Iskustva lekara

dr Olivera Sekulić

mr sci., gastroenterolog

Interna klinika, Odeljenje gastroenterohepatologije

Klinički Centar Crne Gore, Podgorica

dr Olivera Sekulić

mr sci., gastroenerohepatolog

Interna klinika, Odeljenje gastroenterohepatologije

Klinički Centar Crne Gore, Podgorica

Žena, 36 godina

Dolazi sa simptomima Dijarejalnog sindroma. Poslednja 4 dana su joj trajale kašaste, vodenaste stolice (bez krvi, 6-7 na dan). Navela je ovaj podatak: Ginekološki operisana, imala je adenoidosektomiju (pre četiri nedelje). Dobijala je antibiotike u dugom periodu (cefalosporine), bez probiotika. Nešto se to komplikovalo, ali je u odličnom opštem stanju, bez temperature, meki trbuh. Sama je krenula sa probioticima (3 dana), ali nije bilo poboljšanja.

 

Urađena je krvna slika, CRP. Ja sam sugerisala, obzirom na taj podatak o korišćenju antibiotika, da uradi koprokulturu i testiranje na Clostridium. I test je bio pozitivan. Imala sam zaista par pacijenata u tako mladoj životnoj dobi, ne puno kao u starijoj, koji su imali pozitivan test na Clostridium difficile.

 

Obzirom da se radi o mladoj osobi, da je u dobrom opštem stanju, da nema komorbiditeta, odlučila se samo za antibiotik Metronidazol i Saccharomyces boulardii. Odlučila sam se da terapija traje 10 dana i već posle tri dana ona je počela da formira stolice. Preporuka da nakon toga nastavi 2 x 1 Bulardi mesec dana, a onda još jednu kapsulu dnevno, narednih mesec dana.

Muškarac, 79 godina

Ulcerozni colitis godinama. Dugo u kliničkoj remisiji. Negde oko Nove Godine je bio kod nas na odeljenju zbog pogoršanja Ulceroznog kolitisa. Tada smo ga potpuno obradili. Urađena i gornja i donja endoskopija. Bio je bolje. Osećao se sasvim dobro. U jednom dobrom opštem stanju, ali moram da navedem da je ozbiljan pacijent kardiološki, da ima fibrilaciju i stalnu kardiološku terapiju.

 

Pacijent želi da odradi ortopedsku intervenciju i da ugradi protezu desnog kuka. Bila sam saglasna, podržala ga u tome on je pošao. Tokom marta meseca urađena operacija koja se komplikovala. Ima urinarnu inefkciju zbog katetera i dobijao je i cefalosporine i fluorohinolone. Znamo da nije tokom te hospitalizacije, uz antibiotsku terapiju dobio probiotike.

Dve nedelje po izlasku sa ortopedije desilo se pogoršanje. On se javio, imao je temperaturu, dehidriran je. Obično se takvi pacijenti vežu za vas, on je moj pacijent zbog ulceroznog kolitisa dolazi, javlja se, ima telefon kaže da nije dobro. I ja sam videla da su parametri upale povišeni. CRP, fibrinogen znači sve je govorilo da je on u infektu. U laboratorijskim nalazima jedan blagi porast, ali ipak porast azotnih bakterija koji se meni nije dopao. Znači kreatinin je bio 128.

 

Ja sam odmah znajući svu ovu priču i kakvog pacijenta imam pred sobom uradila test na Clostridium. Obzirom da je prethodno imao kolonoskopiju, ušla sam u jednu kratku rektoskopiju da bi bioptirala sluznicu i videla da je u stvari reč o pseudomembranoznom kolitisu.

 

Obzirom da je ozbiljan pacijent predamnom nisam se dvoumila i uključila sam odmah i antibiotik Metronidazol 500 miligrama 3 puta dnevno. Antibiotik Vankomicin sam dala srednju dozu 250 miligrama na 6 sati. Idemo sa srednjom dozom, imamo taj akulirani oblik pa savetujemo pacijentu da rastvori i popije u čaši vode. I uključila sam mu odmah Saccharomyces boulardii dva puta po jednu kapsulu, po 5 milijardi. Po ordiniranoj terapiji on je vrlo brzo imao poboljšanje i javio mi se nakon nekih desetak dana da kaže da je dobro, da se oseća dobro, da ima formirane stolice. I bio je zaista u kliničkom poboljšanju.

 

Iza toga nekih desetak dana on ponovo dolazi u moju ambulantu da kaže da nije dobro, da su se stolice vratile. Iz toga sam shvatila da se radi o recidivu njegove infekcije Clostridium difficile. Naravno ponovili smo test sa stolicom. Ja sam insistirala s obzirom opet kažem u kakvom se pacijentu radi sa komorbiditetima, da nastavi, odnosno da ponovo uključi zaista odmah punu terapiju Metronidazol, Vankomicin i Saccharomyces boulardii. I insistirala sam da ga kolege prime na hospitalizaciju na infektivnu kliniku.

Već posle nekoliko dana njegove stolice su postale kašaste, počele da se formiraju, nije bilo krvi. Nije bilo temperature. Ali smo sada imali novi problem. Naš pacijent se dekompenzovao. Porast azotnih materija, kreatinin je negde oko 300. Uključili smo se svi. Zanči jedan multidisciplinarni pristup. Uključen je i kardiolog i nefrolog. Nastavljeno je sa terapijom Metronidazolom, Vankomicinom i Buladrijem ukupno 10 dana.

 

Uvek savetujem mojim pacijentima da nakon ove terapije nastave sa probiotskom kulturom Saccharomyces boulardii – dala sam dva puta jednu kapsulu dnevno. A negde, razgovarajući sa suprugom i sinom, koje takođe znam, saznala sam da pacijent i nije u svakom trenutku uzimao baš tu probiotsku kulturu, da je bilo tu šetnji odnosno uzimao je i druge probiotike.

 

Iza toga on se pojavio pre par dana u mojoj ambulanti i videli smo oseća se bolje ima jednu stolicu dnevno i ja insistiram da koristi samo Saccharomyces boulardii 2 puta dnevno još mesec dana. Mislim da je sada dobro, a moj plan sa njim je da posle mesec dana nastavi sa još jednom kapuslom dnevno u nekom periodu.

dr Dunja Jakšić

gastroenterolog

Služba Gastroenterologije sa hepatologijom

Kliničko bolnički centar Zemun

dr Dunja Jakšić

gastroenterolog

Služba Gastroenterologije sa hepatologijom

Kliničko bolnički centar Zemun

Žena, 49 godina

Pacijentkinja životne dobi 49 god dolazi u gastroenterološku ambulantu zbog proliva koji traje dve nedelje. Ima 5-6 sluzavih stolica dnevno, bez primesa krvi.
Pre dva meseca imala je urinarnu infekciju zbog koje joj je izabrani lekar prepisao antibiotik Cefalexin po antibiogramu. Tri nedelje pre prijema u ambulantu imala je adneksitis (upalu jajnika i jajovoda). Ginekolog joj je ordinirao antibiotik Ciprofloksacin u trajanju od 7 dana.

 

Lična anamneza navodi urinarne infekcije koje se ponavljaju i zbog kojih često upotrebljava antibiotike. Negira alergije i operacije. Porodična anamneza negira digestivna oboljenja od značaja za hereditet (nasleđe). Fizikalni nalaz je uredan, rektalni tuše normalan.

 

Pacijentkinja prilaže laboratorijske analize (SE, CRP, KKS, glikemiju, lipide, transaminaze, bilirubin, Fe, urin) koje su u granicama referentnih vrednosti i Ultra zvuk abdomena normalnog nalaza.

 

Pacijentkinji je savetovano da uradi koprokulturu i pregled stolice na toksine Clostridiuma difficile i ordiniran je S.Bulardi 2×1 kapsula.

 

Posle 7 dana pacijentkinja dolazi na kontrolu bez tegoba, stolice su formirane, mikrobiološka analiza stolice u granicama normale.

 

Kod ove pacijentkinje radi se o prolivu udruženom s primenom antibiotika. Svi mikroorganizmi u našem digestivnom traktu čine crevnu mikrobiotu, bakterije koje je čine imaju značajan uticaj na funkcionisanje našeg organizma (utiču na metabolizam, imunitet i druge funkcije). Antibiotici izazivaju proliv na dva načina: poremećajem metabolizma u debelom crevu, što uzrokuje smanjenu apsoprciju masnih kiselina kratkog lanca koje izazivaju takozvani osmotski proliv. Drugi način kako antibiotici izazivaju proliv je poremećaj ravnoteže crevne mikrobiote koji se ogleda u smanjenju broja korisnih, a povećanju broja uslovno patogenih i patogenih mikroorganizama. Uzročnici postantibiotskog proliva su najopasniji i potencijalno životno ugrožavajući Clostridium difficile, koji je uzročnik 10-20% postantibiotskih proliva. Ostali uzročnici su Clostridium perfringens, Candida albicans, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, Salmonella newport. Neki od ovih patogena se ne ispituju u rutinskim analizama stolice.

 

Proliv udružen s primenom antibiotika je najčešće kratkotrajan i prolazan, sem onog uzrokovanog Clostridium-om difficile koji može da se vraća – recidivira i posle terapije. Verovatnoća postantibiotskog proliva je veća kod pacijenata koji su imunokompromitovani, koriste često antibiotike ili koriste veći broj antibiotika odjednom.

 

Studije su pokazale da neki probiotici kao što su S.boulardii i neki sojevi Lactobacillusa (acidophilus i LGG) mogu pomoći u sprečavanju i lečenju proliva izazvanog primenom antibiotika.

 

Našoj pacijentkinji je dat savet da nastavi da uzima Bulardi® kapsule još 2 nedelje, da oprezno upotrebljava antibiotike i da tokom svake upotrebe antibiotika koristi probiotski preparat 2 nedelje duže od ordiniranog antibiotika.

dr Dusko Avramovic

gastroenterolog

Klinika za internu medicinu, odeljenje gastroenterologije

Kliničko Bolnički Centar ‘’Dr Dragiša Mišović – Dedinje“

dr Dusko Avramovic

gastroenterolog

Klinika za internu medicinu, odeljenje gastroenterologije

Kliničko Bolnički Centar ‘’Dr Dragiša Mišović – Dedinje“

Muškarac M.N. 61 godina

Dijabetičar, hospitalizovan zbog loše glikoregulacije (povišene vrednosti glukoze u krvi). Boravak u bolnici se komplikuje. Bol u grudima i EKG slika uz pozitivne markere oštećenja srčanog mišića ukazuju akutni infarkt miokarda bez ST elevacije. Lečenje na odeljenju intenzivne nege, konzervativnom terapijom (uz primenu heparina male molekulske mase, dvojnom antiagregacionom terapijom uz obaveznu gastroprotekciju inhibitorima protonske pumpe).

 

Kako ni jedna nesreća ne ide sama, na terenu urinarne infekcije razvija se sepsa, povišeni markeri upale – (Markeri inflamacije: CRP, Procalcitonin). Na osnovu nalaza krvi (hemokulture) i urinokulture primenjena dvojna antibiotska terapija prema antibiogramu.

 

Stanje pacijenta se stabilizuje. Međutim desetog dana u bolnici, pojavljuju se prolivaste, sluzave stolice, 5 do 7 puta na dan. Razvija se Clostridijum dificile infekcija (zbog Inhibitora protonske pumpe i dvojne antibiotske terapje). Uradjen test koji je pozitivan na Toxin A i toksin B Clostridijum diffitile.

 

Pacijent preveden u izolocaiju na odeljenje gastroenetrologije. Uz adekvatnu hidraciju (rastvorima kristaloida), korekciju elektrolitnog statusa, primenjena je terapija antibiotikom Metronidazol® 3 x 500mg i.v. i Bulardi® 0.5 gr 1 x 2 capsule.

 

Petog dana terapije stolica jednom na dan, formirana. Antibiotik Metronidazol® ordiniran u trajanju od 14 dana, a Bulardi® nastavljen i nakon izlaska iz bolnice. Prva kontrola posle dve nedelje, pacijent se subjektivno bolje oseća, u značajnom je kliničkom poboljšanju. I dalje će, kako navodi, koristiti Bulardi® jer se tako sigurnije oseća.